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 Betreff: Diagnostik: Ungenau durch ungenau = genau?
Posting Nummer:#1  BeitragVerfasst: Sa 1. Jan 2011, 15:49 
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Hi

Die Tage bin ich auf eine Untersuchung von Dr. Müller gestossen und grüble darüber nach: Verdacht Hypothyreose Multizentrische Studie favorisiert T4/TSH -Quotient als neuen diagnostischen Marker / Dr. W. Müller hundkatzepferd 05/10

Ziel der Untersuchung waren zunächst die Validierung von Testverfahren. Aber vor allem
Zitat:
Empfehlungen für die Diagnostik und Therapiekontrolle der caninen Hypothyreose zu geben und damit zur Optimierung und Vereinheitlichung der caninen Schilddrüsendiagnostik beizutragen.

Dr. Müller hat in der Untersuchung zunächst mittels TSH-Stimulationstest die Untersuchungsgruppe in „normal“, „SDU-verdächtig“ und SDU unterteilt und die Referenzbereiche für T4 und TSH festgelegt. Durch intensive Statistik wurde dann ermittelt, dass diese Unterteilung auch durch Verwendung des T4-TSH-Quotienten erreicht werden kann.
Die Analysemethode ist mir dabei allerdings entgangen :( . Auf der Internet-Seite von alomed findet sich lediglich der Satz:
Zitat:
Das canine T4 (cT4), ein von der Firma DPC (Los Angeles, USA) speziell für die Anwendung beim Hund entwickeltes Testverfahren wird im Rahmen der im September 2001 von ALOMED begonnen multizentrischen, labormedizinischen und klinischen Studie „Hypothyreose beim Hund“ validiert. Als Goldstandard zur Diagnostik der caninen Hypothyreose wird in der Studie der TSH-Stimulations-Test eingesetzt.


Bei Marion Piechotta kann man nachlesen:
Zitat:
Die TT4- und TSH-Messungen wurden mit dem Immulite®-Testsystem (Immulite® DPC Biermann, Bad Nauheim) durchgeführt (Tabelle 4). Hierbei handelt es sich um einen Chemilumineszenzimmunoassay (CIA). Das Testprinzip beruht auf einer AG-AK-Reaktion, die mit Hilfe einer enzymatischen Substratumsetzung zu einem lumineszierenden Produkt quantifiziert wird.

Damit müsste es sich um eine ELISA-Analyse handeln.

Erwähnt sei noch ein google-Fund bzgl. DPC beim Labor laupenecker aus dem Jahre 2003:
Zitat:
Eine kürzliche Modifikation des freien T4-Tests durch den Hersteller DPC führte dazu, dass die neue Version des Tests zu oft zu unbrauchbaren Resultaten und zu Interpretationsproblemen führte.
.
Aber es geht hier ja nicht um fT4….. glaub ich.

Dr. Müllers Untersuchungsempfehlungen lauten nach Abschluss der Untersuchung:
- Untersuchung des cTSH
- sofern sich da ein Verdacht ergibt:
- Untersuchung von cT4
- Quotientenbildung
Zitat:
Mit diesem Vorgehen lässt sich in 95 % der Fälle die Frage „Hypothyreose ja oder nein?“ richtig entscheiden.


:+D1
Beruhigend ist, dass ich demnach pubsgesunde Hunde habe (allerdings wurden die Werte ja von einem anderen Labor bestimmt, aber der Quotient ist sowas von riesig…).
Beunruhigend ist, dass sie in Verhalten und körperlichen Symptomen erschreckend positiv auf Substitution reagieren. :-D2

Was ich an diesem Verfahren nicht verstehe:
Zum TSH-Wert steht eingangs:
Zitat:
Obwohl bei einer primären Hypothyreose typischerweise ein erniedrigtes cT4 und –wegen der fehlenden negativen hypophysären Rückkopplung – ein erhöhtes cTSH vorliegen sollte, wurde diese Konstellation nur in einer ersten kleineren Studie gefunden [quelle]. In anderen Untersuchungen wiesen nur 58 – 87 % der hypothyreoten Fälle erhöhte cTSH-Werte auf [quellen].

Das deckt sich mit dem, was mir bekannt ist.

Nach den Empfehlungen fallen aber bei der Erst-Untersuchung schon viele Hunde aus dem Schema, weil sie einen „korrekten“ TSH-Wert haben.

T4 ist meines Wissens ein schlechterer Parameter zur SD-Diagnose als fT4-Bestimmung, sofern diese mit der Equilibriumsdialyse durchgeführt wird. Diese ist allerdings teuer, so dass man sich mit den ungenauen Analyseergebnissen von T4 (und fT4) nach Elisa oder RIA behilft und weiter im Nebel stochert.

Und der TSH-Stimulationstest – schlussendlich – ist auch nicht das Gelbe vom Ei. Die Einschätzungen gehen von „Unbrauchbar“ bis „Standard“ über den Kompromiss „im Anfangsstadium unbrauchbar“.

Nun wird also der unsichere T4-Wert durch den unsicheren TSH-Wert geteilt (sofern der Hund nicht schon längst als gesund befunden wurde) – und dann soll die Trefferquote genau so hoch sein, wie bei dem (unsicheren, sicheren, eingeschränkt sicheren) TSH-Stimulationstest??

Da ich ja immer sehr neugierig bin, habe ich mal die Quotienten für verschiedene T4 / TSH-Konstellationen ausgerechnet.
Hunde mit deutlich erniedrigtem T4 werden nur dann als hypothyreot erfasst, wenn der TSH-Wert ungefähr die Hälfte der Obergrenze erreicht oder überschreitet. Diese Hunde würden allerdings nach dem Schema von Herr Müller gar nicht weiter bzgl. SDU untersucht, weil TSH noch ok und somit die SD gesund ist.
Dafür fallen aber Hunde mit grenzwertigem und erniedrigtem T4 bei leicht erhöhtem TSH aus der SDU-Gruppe heraus. Hunde im unteren Drittel der T4-Werte müssen extrem hohe TSH-Werte haben, um als hypothyreot erfasst zu werden.
Insgesamt scheint mir das Schema noch weit schlechtere Ergebnisse zu liefern, als ein regulärer Tierarzt angesichts der Werte sagen würde.
Letztendlich ist bei dem Schema der TSH-Wert der Dreh und Angelpunkt. Und das, obwohl der TSH-Wert der unsicherste der Parameter ist.

Oder hab ich irgendwas falsch verstanden?

Gruß Bea

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 Betreff: Re: Diagnostik: Ungenau durch ungenau = genau?
Posting Nummer:#2  BeitragVerfasst: Sa 1. Jan 2011, 17:56 
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Hi Bea,

ich habe eben gerade eine lange Abhandlung darüber geschrieben, warum ich diesen Artikel für eine reine Werbekampagne für das Labor Alomed halte und der Meinung bin, dass es uns in der Diagnostik insbesondere der schilddrüsenbedingt verhaltensauffälligen Hunde keinen Schritt weiterbringt.

Leider habe ich dazu so lange gebraucht, dass mir das Foren-Programm als ich ihn einstellen wollte, gesagt hat, dass ich wegen zu langer Untätigkeit ausgeloggt wurde und damit war der ganze Text futsch! :-| Jetzt habe ich weder Zeit noch Lust, den ganzen Sermon nochmal zu schreiben, deshalb muss jetzt erstmal das Kurzstatement von oben reichen. Vielleicht schaffe ich es demnächt nochmal, alles nochmal aufzuschreiben.

Grimmige Grüße (aber natürlich nur, weil der Text futsch ist, und nicht an Dich)
Susanne

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 Betreff: Re: Diagnostik: Ungenau durch ungenau = genau?
Posting Nummer:#3  BeitragVerfasst: Sa 1. Jan 2011, 17:58 
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Hallo Bea,

Durch mehrfaches Betätigen des "zurück"-Buttons habe ich doch tatsächlich meinen Sermon wiederbeschaffen können :)

Also, hier dann auch die Begründung für mein Kurzstatement oben.

LG!
Susanne

:+D1 schon Deine Überschrift: "Ungenau durch ungenau = genau" geht völlig am Artikel vorbei, argumentiert doch Dr. Müller auf Seite 26 dass schon cT4 mit einer Effizienz von 89% und cTSH mit einer Effizienz von 90 % sehr gute Werte sind aber der Quotient mit 95% noch besser ist. Dr. Müller argumentiert also: Genau durch genau = noch genauer:-D2

Wieso habe ich dann aber den oben genannten Satz als Ironie gekennzeichnet??? Nun, weil meines Erachtens der ganze Artikel nichts weiter ist, als eine Werbekampagne für das Diagnostik-Zentrum Alomed und das Papier nicht wert ist, auf dem ich in ausgedruckt habe (zum Glück nur als Entwurf-Druck, dass hat wenigstens Tinte gespart :-) )

Ich kenne die Zeitschrift hundkatzepferd nicht, dem Internet nach soll es eine Fachzeitschrift für Tierärtze sein. Ich gehe aber mal davon aus, dass es keine Zeitschrift ist, die ein Peer-Review (also eine unabhängige Begutachtung der Artikel durch mindestes einen, besser zwei oder drei weitere Experten auf dem Gebiet) durchführt. Die ganze Aufmachung der Zeitschrift, sowie die Tatsache das sie kostenlos als pdf.-Download im Internet verfügbar ist, spricht dagegen.

Mir als sicherlich -wenn überhaupt - nur Halbexperte auf dem Gebiet fallen gleich mehrere Ungereimtheiten auf, die - wenn es sich um einen Artikel aus meinem Expertenbereich handeln würden - bei mir zur Bewertung "muss stark verbessert werden" oder gar "nicht veröffentlichen" geführt hätten (zu was kann ich so nicht sagen, weil ich eben kein Voll-Experte auf dem Gebiet bin.

Das erste was fehlt und somit den Artikel schon gar nicht nachvollziebar macht, ist die Charakterisierung der 43 "normalen" Hunde. Wonach wurden die ausgesucht? An diesem Kollektiv wurden die TSH-Stimulationstest-Referenzwerte bestimmt, d. h. die Gruppe kann nicht nach dem TSH-Stimulationstest festgelegt worden sein? Wonach dann? Vermutlich anhand der Abwesenheit von Symptomen, die auf eine SDU hindeuten? Aber welche Symptome wurden genommen? Tab. 1 führt nur deutliche klinische Symptome auf. Was ist mit Verhaltensauffälligkeiten? Wurden diese mit einbezogen?
Es kann also schon mal sein, dass auch diese Vergleichsgruppe nicht korrekt zusammengestellt ist, wie soviele "Normalkollektive" in diesem Bereich, die zu falschen Referenzwerten führen.

Das zweite große Manko an der Studie ist, dass als Goldstandard der TSH-Stimulationstest genommen wird. Dieser ist aber - wie Du ja auch völlig zu recht schreibst - keineswegs als Goldstandard in der Schilddrüsendiagnostik anerkannt! Es wird also anhand einer nicht anerkannten Methode validiert. Damit kannst Du die Validierung vergessen, bzw. das Ergebniss kann nicht unumschrittener sein, als die Grundmethode.

Und dann sagt der Autor zum Schluss ja selber, dass seine Studie im Vergleich mit anderen Studien schon viel bessere Vorhersage-Werte für die Einzelparameter cT4 und TSH gibt, was a) an der Testmethode liegt (Werbung für das Labor) und b) daran, dass sie sich ihre eignenen Referenzgruppe gemacht haben (die wie gesagt nicht charakterisiert ist :sarcastic )

Von kleineren Ungereimtheiten mal ganz abgesehen (es ist zum Beispiel nirgendwo dezidiert geschrieben, ob mit cT4 das freie oder das Gesamt-T4 gemeint ist).

Und den Vogel abschießen tut dann wirklich das Fazit, wie Du schon richtig beschrieben hast: Erst erzählt er, dass cTSH alleine nicht als Parameter ausreicht, um eine Hypothyreose zu diagnostizieren, dann empfiehlt er eine weitergehende Diagnostik aber nur bei den Hunden, bei denen cTSH erhöht ist. Er geht also davon aus, dass alle Hunde mit cTSH im Normbereich definitiv keine Hypothyreose haben können und es zusätzlich sein kann, dass solche mit cTSH Erhöhung ebenfalls keine Hypothyreose habe könnten, und man deshalb weiter untersuchen sollte. Und das wo er in der Einleitung selber schreibgt, das in vielen Studien nur 58-87% der hypothyreoten Hunde überhaupt ein zu hohen cTSH Wert aufweisen. Zu erklären ist das m.E. wieder nur mit dem Werbehintergrund: Nur bei uns ist die cTSH-Wert Bestimmung ausreichend genau, denn wir erreichen ja schon damit eine Effizien von 90%! Und wenn wir dann noch weiter untersuchen, dann erreichen wir sogar 95%!

Aufgrund dieser Mängel am Artikel habe ich jetzt darauf verzichtet, mir Deine Rechenbeispiele, wann ein Hund als eu- oder hypothyreot einzustufen ist, näher anzusehen, solch eine tiefgehende Beschäfigung mit diesem Artikel ist m.E. nicht gerechtfertigt. Nur noch einen Kommentar zu
Zitat:
Beruhigend ist, dass ich demnach pubsgesunde Hunde habe (allerdings wurden die Werte ja von einem anderen Labor bestimmt,

Eben, eben, wie kannst Du nach diesem Artikel nur davon ausgehen, dass Du x-beliebige Werte von einem anderen Labor für diese tolle Berechnung anwenden kannst? Denn wie Du in der Überschrift schriebst, wieso soll ungenau / ungenau genau ergeben? Kann doch nur funktionieren, wenn man das System von Alomed benutzt und somit genau / genau = genauer bekommt :D

Also m.E. hilft uns dieser Artikel insbesondere in Bezug auf die schilddrüsenbedingt verhaltensauffälligen Hunde mit nur geringen oder sogar keinen klinischen Symptomen nicht ein Stück weiter.
Wenn man dem Autor böses unterstellen möchte, könnte man aufgrund dieses Artikels davon ausgehen, dass er zu der Fraktion gehört, die die subklinische Hypothyreose für ein Ammenmärchen hält. Das ist aber reine Spekulation und vielleicht habe ja auch ich den Artikel überhaupt nicht verstanden.

LG!
Susanne

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Zuletzt geändert von Dingo am Sa 1. Jan 2011, 18:04, insgesamt 2-mal geändert.

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 Betreff: RE: Diagnostik: Ungenau durch ungenau = genau?
Posting Nummer:#4  BeitragVerfasst: Sa 1. Jan 2011, 19:58 
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Hallo Susanne

Hach, das beruhigt mich, dass ich den Artikel dann anscheinend nicht alleine nicht verstehe und zu würdigen weiß :-)

Zitat:
Original geschrieben von DingoAufgrund dieser Mängel am Artikel habe ich jetzt darauf verzichtet, mir Deine Rechenbeispiele, wann ein Hund als eu- oder hypothyreot einzustufen ist, näher anzusehen, solch eine tiefgehende Beschäfigung mit diesem Artikel ist m.E. nicht gerechtfertigt.


Ich habe mal meine Mathe-Leistungskurs-Kenntnisse hervorgekramt :-) :
Hunde gelten dann als hypothyreot, wenn die Ungleichung T4 / TSH < 11,6 erfüllt ist. Ansonsten gelten sie als nicht hypothyreot.
Die Ungleichung kann man nun umstellen (T4 = TSH X 11,6 - der Einfachheit wegen als Gleichung).
Und dann ein Diagramm daraus machen.
Bild


Die unterhalb der Kurve befindlichen Konstellationen gelten als nicht hypothyreot, die oberhalb als hypothyreot. (Vermutlich hätte ich die Spalten tauschen sollen, dann wäre es besser im Einklang mit der Ungleichung - aber egal).

Kritisch sind nun alle die Konstellationen zu sehen, wo der T4 niedriger als der untere Grenzwert ist und der TSH unterhalb der kritischen Grenze (graues Dreieck).
Ebenso kritisch sind die Konstellationen im rechten oberen Quadrantender sich kreuzenden roten Linien unterhalb der blauen Linie: das sind die Bereiche, wo T4 sehr niedrig ist, der TSH hoch - aber die dennoch rausfallen.

Und sowieso strittig sind die Konstellationen im rechten unteren Quadranten: T4 niedrig und TSH noch ok.
Und dann gibt es einen minikleinen Bereich (linken oberen Quadranten unterhalb der blauen Kurve), der durch die Formel ausgeschlossen wird und vermutlich der Grund für die überschwängliche Begeisterung für die Formel ist.

(Wird Zeit, dass ich wieder Arbeiten darf, bevor ich mich zu noch mehr derartigen Kurvendiskussionen hinreiße lasse :-) )

Gruß Bea

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 Betreff: Re: Diagnostik: Ungenau durch ungenau = genau?
Posting Nummer:#5  BeitragVerfasst: Sa 1. Jan 2011, 21:20 
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Hi Bea,

Zitat:
Hach, das beruhigt mich, dass ich den Artikel dann anscheinend nicht alleine nicht verstehe und zu würdigen weiß


Ich glaube eher, verstanden haben wir ihn beide, nur weigern wir uns, ihn zu würdigen! :D

Deine Grafik zeigt ja sehr schön, wie unsinnig die Formel eigentlich ist...

Herzlichen Gruß von Mathe-Leistungskursler an Mathe-Leistungskursler :w :-)
Susanne

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